האם סטרס הורס את המוח שלך? הקשר המפתיע לקשב והתמכרות

תודה לכם, רק מוודא שכולם רואים את המצגת? כן. כן, בסדר. אוי. כן, אז שלום לכולם, אני דוקטור לדב שליט מהמרכז הישראלי להתמכרויות, ותודה לאלי עמיתי מהמרכז שדיבר לפניי. ואני אדבר היום בנגיעה קלה ככה על הבסיס המוחי של הקשר בין התמכרויות והפרעת קשב, ובעיקר אני רוצה לנסות להפיק ממנו איזשהן תובנות שהן רלוונטיות לנו כמטפלים, כבני משפחה, כמורים, וכמובן למטופלים עצמם, למתמודדים עצמם. הוא מאוד מאוד מאוד שכיח. הנתונים שאני מראה פה הם הערכה הכי נמוכה, כי הערכות ככה מאוד משתנות, אבל לפחות רבע מהמטופלים שמגיעים לצורך העניין למרפאת התמכרויות, מתמודדים עם הפרעת קשב. כמו שאלי אמר, לתחושתי בפועל המספר הרבה הרבה יותר גבוה, ואילו בקרב אנשים שיש להם הפרעות קשב, למעלה מ-50% התמודדו מתישהו לאורך החיים עם תקופה של התמכרות, של הפרעת שימוש בחומרים, בחומרה בעצם שכבר עונה על האבחנה הפסיכיאטרית. אם אנחנו כוללים בתוך זה גם התמכרות לניקוטין, שהיא בכל זאת אחת ההתמכרויות הקטלניות ביותר, אז זה כבר עולה למעל ל-65%, וכמובן אנחנו יודעים שגם פי 2-3 יותר מאשר באוכלוסייה הכללית. כשמכניסים לתמונה גם את הנושא של פוסט טראומה, אנחנו רואים שהשילוב הזה של הפרעת קשב והתמכרות, שהוא כאמור שילוב מאוד שכיח, מעלה את הסיכון להתפתחות של פוסט טראומה בעקבות חשיפה לטראומה פי תשע. זאת אומרת, זו עלייה ממש דרמטית בסיכון. כשאנחנו בודקים את השכיחות של PTSD באוכלוסייה הזאתי, שיש לה את ההפרעה המשולבת, שם אין לנו המון נתון. והמחקרים הם עדיין קטנים, אבל מהמחקרים הקטנים שיש אנחנו רואים שזו שכיחות מאוד מאוד גבוהה, למשל במחקר שנעשה בקרב מאושפזים עם התמכרות לאלכוהול, ראו שמי שהיה לו ADHD, שם 84% היו עם PTSD, זאת לעומת 40% בקרב המאושפזים לטיפול בהתמכרות שלא היה להם ADHD. ויש פה איזושהי אסימטריה שמאוד חשוב לדבר עליה, שמגיע אליי מישהו למרפאת התמכרויות, הוא הרבה פעמים, רואים, משפריצים את ה-IDHD, נכון, כבר בדלת אפשר הרבה פעמים לקבל רמזים ראשונים, אין בדרך כלל למטופלים שמגיעים אלינו איזושהי סיבה להסתיר את הנושא הזה של הפרעת קשב, ולהפך, לפעמים יש להם דווקא צורך להבליט את זה, זה משהו שיכול לתת להם הקלות, תרופות שעוזרות להם וכן הלאה. מהצד השני, כשמגיעים במטרה לטפל בהפרעת קשב, בין אם זה במרפאה יהודית או בכל מסגרת אחרת, הרבה פעמים הנושא של התמכרות, שגם ככה הוא מוסתר, גם ככה אנשים לא נוטים לפתוח אותו באופן יזום, אז יש לי עכשיו תמריצים להסתיר אותו עוד יותר, כי אם אני רוצה לקבל תרופות למשל להפרעת הקשב, אני יודע שאם אני אדבר על ההתמכרות יש סיכוי טוב שאני לא אקבל את זה, ובאופן כללי יש סיכוי טוב שאני אקבל פרצופים ויחס שיפוטי וכן הלאה. כלומר, אומנם יש שכיחות גבוהה, אבל אנחנו מעריכים שמי שמטפל יותר ישירות ב-EDHD לא רואה את כל הקומורבידיות, את כל השילוב הזה, התחלואה הנלווית של שתי ההפרעות האלה גם יחד. ועכשיו אני אדבר על כל אחד מהקולטנים שמופיעים פה, לא סתם, אני לא אעשה את זה, אבל אני מראה את השקף הזה רק כדי להסביר שה... ביולוגיה של כל הנושא הזה היא כמובן מאוד מאוד מאוד מסובכת, גם השקף הזה הוא הפשטה של מציאות עוד יותר מורכבת ולכן אנחנו לא נדבר על הכל וניגע רק בשני נושאים ככה שנספיק, מקווה שנספיק מה שנספיק היום. אחד זה מה קורה כשהעתיד שווה פחות. מה קורה כשאני תמיד מעדיף את הציפור שביד מאשר את השניים שעל העץ? והשני, מה קורה כשההווה דוהה ונראה אילו מצבים שקשורים להפרעות, של התמכרות והפרעת קשב, מובילים לכך. אז קודם כל כשאנחנו מדברים על כשהעתיד שווה פחות, יש מוסדות סאג שנקרא Delay Discounting, נעשה במוח שלנו, שבגדול אומר מה הערך של משהו שאני יכול לקבל עכשיו לעומת משהו שאני יכול לקבל בעתיד, כאשר יש איזושהי ירידה בערך עם הזמן, ורוב האנשים אם אני אגיד אתה יכול לקבל עכשיו 100 שקלים פה, כאן ועכשיו, או בעוד שנה 110 שקלים. רוב האנשים יגידו, תן לי את הכסף עכשיו, שווה לי יותר 100 שקל עכשיו מאשר 110 שקלים בעתיד. ומה שאנחנו רואים שמשותף כגורם שורש גם להתמקדות וגם להפרעת קשב, זאת הפרעה משמעותית בחישוב הזה של ה-Delay Discounting. באופן שאם אנחנו מסתכלים פה בגרפים האלה, בעצם הגרף מראה את ירידת הערך של איזשהו תגמול עתידי. אנחנו רואים שבאנשים עם אימפולסיביות נמוכה, לצורך העניין קבוצת הבקרה, ירידת הערך היא כמו איזושהי גבעה מתונה, זה יורד לאט לאט. ובאנשים עם אימפולסיביות גבוהה, וזה נכון, גם בקרב ה-impulsivity ADHD וגם בהתמכרויות אנחנו רואים את זה, יש מצור, אוקיי? מהר מאוד העתיד מאבד מערכו ואם זה לא מאוד קרוב אליי זה לא מספיק מפעיל אותי ולכן זה קשור לאימפולסיביות, אוקיי? אני בעצם הרבה פחות חושב על העתיד. עכשיו, הנושא הזה של ה... delay discounting הוא בעצם איזשהו מתווך, מתווך בין כל העולם הזה של גנטיקה ותור השעה והפעילות המוחית וכולי, לבין ההסתמנות הקלינית שאנחנו בסוף רואים מישהו עם הפרת קשב, מישהו עם התמכרות, ואנחנו יכולים עכשיו לבדוק באופן יותר ספציפי אילו אזורים במוח משפיעים על החישוב הזה. ואני לא אדבר פה על כל האזורים, אבל אני כן רוצה להתמקד בכמה דברים שיש להם חשיבות קלינית. אחד מה... זה לא בדיוק אזורים, אלא יותר רשתות מוחיות, הן מפוזרות על פני אזורים שונים במוח, לכן התרשים הזה הוא כמובן מאוד מאוד סכמטי, אבל אחד האזורים זה האזור שאומר לי כמה אני רוצה משהו, כמה הדבר הזה מתגמל. והאזור הזה פועל ביתר בקרב אנשים שמתמודדים עם הפרעת קשב, בעיקר לגירויים שאנחנו, מה שאנחנו קוראים novelty, גירויים שיש להם חידוש, כן? הוא עובד יותר מאשר באנשים ללא הפרעת קשב. אבל באנשים מהתמכרות האזור הזה פועל עוד יותר. זאת אומרת, ההשפעה של התמכרות על הפעילות של האזור הזה היא הרבה יותר דרמטית, בתגובה לכל רמז למשהו שקשור להתמכרות שלהם. אוקיי, כלומר, אם אני עכשיו עסוק לי ביומיום ופתאום אני רואה אבקת כביסה בצד וההתמכרות שלי לקוקאין, בום, אני עכשיו חושב על זה, זה מזכיר לי את הקוקאין, זה מפעיל אותי מיד לרצות קוקאין, זה מעורר מיד את הכמיהה הזאתי לקבל את התגמול. אז אנחנו רואים שבעצם זה מה שאנחנו קוראים דוושת הגז, כן, כמה אני רוצה משהו. זה יותר חזק בהפרעת קשב וזה עוד יותר חזק בהתמכרויות, אז כמובן שכשהשניים משתלבים אנחנו יכולים לראות השפעה די דרמטית פה. ומהצד השני כל מיני רשתות, מה שאנחנו הרבה פעמים קוראים האזורים הפרונטליים וכל זה, אבל זה לא רק שקשורות לשליטה ואיניביציה, זאת אומרת מה שאומר לי נשים ברקס על הפעולות, זה אנחנו יודעים היטב. שנפגע בהפרעת קשב וגם בהתמכרויות, אבל פה הפגיעה בהפרעת קשב היא זו שיותר משמעותית. כלומר, בהפרעת קשב אנחנו רואים שבכל זאת הנושא של הגז ברקס, הברקס הוא יותר משמעותי, ובהתמכרויות אולי הגז הוא יותר משמעותי. עוד אזור מאוד חשוב פה, או רשת מאוד חשובה פה, זה הרשת שמייצרת לנו איזושהי תמונת עתיד ומחברת את זה לאזורים הרגשיים. ופה אנחנו יודעים שזה פגוע במידה די דומה גם בהפרעות קשב וגם בהתמכרויות באופן שאנחנו יכולים במחקר ממש לבדוק ולראות שאנשים שמתמודדים עם הבעיות האלה יש להם קושי לתאר ולבטא עתיד מפורט ויש להם קושי להרגיש את החיבור הרגשי לעתיד הזה וזה מאוד רלוונטי להתערבויות טיפוליות מצד אחד וזה כמובן גם מאוד רלוונטי לכל הנושא של טראומה. אנחנו יודעים שב-PTSD אחת הבעיות המשמעותיות שנוצרות זה מה שנקרא for short and future, העתיד המקוצר, אני פחות יכול לחשוב על העתיד רחוק, כי בעצם אני עסוק עכשיו, כאן ועכשיו, כל רגע מה שורה יכול לקרות, אני יכול לעמוד מחר מה הטעם לתכנן. לטווח רחוק, ואם אנחנו חושבים על הטראומה המתמשכת, אם אני עכשיו תחת הפצצות, תחת טילים וכן הלאה, זה גם מסיט את הגרף הזה בעצם למטה. זאת אומרת, הגרף הזה הוא לא דבר שהוא בהכרח יציב, הוא בוודאי מושפע מהמצב, ומצבים של סטרס מתמשך מקרבים אותנו כל הזמן לכאן ולעכשיו. מחקר נחמד בעניין הזה שאל שאלה פשוטה, נתנו לאנשים את המשפט הזה ואמרו אחרי שהתעורר ביל התחיל לחשוב על עתידו, באופן כללי הוא ציפה ל... והשלם את החסר. ופה ראו פער די מדהים, בקבוצת הבקרה האנשים כתבו איזשהו סיפור שממוצע הזמן של העתיד שעליו הם דיברו היה קרוב לחמש שנים. בקבוצה של המחקר שהייתה אנשים עם התמכרות לאופיואידים, ממוצע הזמן של העתיד היה תשעה ימים. אז זה ככה, אני חושב, איזושהי נקודה מאוד חשובה שמבליטה בכלל איפה אנשים חיים, כן? זאת אומרת, אנשים עם הפרעת קשב ואנשים עם התמכרות הרבה פעמים חיים עם הרבה יותר מיקוד הווה. עכשיו, איזה התערבויות עוזרות ספציפית לנושא הזה של Delay Discount? אני לא מדבר על מה עוזר ל-ADHD או מה עוזר להתמכרויות, אלא אם אני יורד לשורש הזה, מה משפיע על הגרפים האלה? מה יכול אולי להסיט את הגרף הזה בחזרה לאזורים יותר... כמו הקבוצות בקרה, אז טיפול תרופתי בהפרת קשב הוא לא התערבות מאוד ממוקדת לדבר הזה, זה משפיע כמובן על עוד הרבה דברים, אבל בגדול אפשר להגיד שהסטימולנטים, ריטלין, מופטמינים, הם כן משפיעים על זה לטובה, זאת אומרת הם כן מתקנים במשהו את הליקוי. מודפיניל באופן מעניין לא עושה את זה, אבל כן עשה את זה באופן משמעותי, התמכרות וגם הפרעת קשב, לא רק הפרעת קשב. ואטומוקסטין בגדול השפעתו הייתה מאוד דלה. מהצד השני, הגירויים המוחיים, שם אני בעצם יכול להיכנס יותר ספציפית לאזור הרלוונטי ולנסות להשפיע עליו, אבל המחקרים היו לא מרשימים בכלל ולפעמים אפילו השיגו אפקט הפוך, כלומר הזיזו את ה... מצוק הפכו אותו לעוד יותר תלות. ובעצם ההתערבויות העיקריות שמוכיחות יעילות בנושא הזה, לא רק שהן משפרות את ה-delay discount, אלא שאנחנו רואים שבתגובה לשיפור ב-delay discount יש גם שיפור בהפרעות עצמן, בהפרעת קשב, בהתמכרות. אז אחד זה mindfulness, וכתבתי את זה פה. יחד עם אקט, מכיוון שהמשחקרים ברובם זה היה מיינדפולנס במסגרת טיפול האקט, שאלה, זו התערבות שכן הצליחה להשפיע ממש על ה-delay discount וגם על התוצאות הקליניות. מה שנקרא פה EFT זה Episodic Future Thinking, זה באמירה גסה, ויסלחו לי מי שאני פה עושה הפשטה קצת יותר מדי של זה, אבל זה בגדול טיפול שבו אנחנו מלמדים ועובדים עם המטופל על באופן יזום לחשוב על העתיד ולמלא את העתיד הזה יותר בתוכן ולחבר אותו רגשית, כי אנחנו אומרים, אנחנו יודעים שזה משהו שהוא קשה לעשות באופן יותר טבעי. אז למשל אני יכול לדמיין איתו עכשיו עתיד ואני אבקש ממנו ממש פרטים ואיך המזג אוויר ואיך הריחות ואיפה המראות וכן הלאה, לייצר עתיד שהוא יותר ברור, שהוא פחות רחוק ומטושטש, וההתערבות הזאת, היא מסתבר, היא באמת אפקטיבית. חשיפה לטבע, מסתבר שאותם אנשים כשהם היו בטבע, הגרף שלהם השתפר, כלומר, הטבע איכשהו עזר להם קצת יותר לחשוב רחוק וקדימה לעומת נגיד נופים עירוניים. דברים מאוד פשוטים כמו פריימינג, אם אני אומר למישהו 100 שקלים עכשיו או 200 שקלים בעוד שלושה חודשים, או אם אני אומר את יעדי העתיד עם תאריך ולא עם שלושה חודשים, אני אומר זה יהיה ב-27 לאוגוסט, אם אני רק משנה לפעמים את הפריימינג של ה... אופציות זה יכול להשפיע לטובה ונקודה חשובה שאני אתקן עליה טיפה זה מה שנקרא contingency management. contingency management זה טיפול נורא נורא מעצבן, בגדול מה שהוא אומר זה אני לוקח אנשים שמתמודדים עם התמכרות, הם באים אליי לצורך העניין פעם בשבוע, אם בדיקת השתן שלהם שלילית, אז הם מקבלים כסף, ואם היא חיובית, הם לא מקבלים כסף. והתגמול הזה, הכסף, או קופון, מה שעושים הרבה פעמים, הוא מיידי. כלומר, הוא ממש נותן לי את בדיקת השתן ואני נותן לו תגמול מיידי. הדבר הזה, במיוחד בהתמכרות לממריצים, אבל גם בהרבה התמכרויות אחרות, יותר יעיל באופן משמעותי מכל התערבות אחרת, תרופתית, מוטיבשן על אינטרוויו, CBT, פסיכותרפיות, you name it. הדבר הזה, הטיפול ההתנהגותי המאוד פשוט הזה, הוא מאוד יעיל. ואם אני חוזר לגרף הזה, בעצם קונטינג'נסי מנג'מנט לא מנסה לשנות את הגרף ולהעלות אותו למעלה. אלא פשוט עובד עם הגרף הזה, אומר אנחנו מבינים שלדברים שהם עבור רובנו לא מאוד רחוקים ומשהו שאנחנו יכולים אולי לבנות עליו ולחכות עליו בסבלנות, לא רלוונטיים כשיש לנו גם התמכרות ובוודאי כשזה משולב עם הפרעת קשר, בוא ניתן את התגמול, בוא ניתן את העתיד הרבה יותר קרוב, כן, אני פעם בשבוע מתגמל. הבעיה עם contingency management שזה נורא קשה ליישום. איך אני עכשיו מייצר באיזשהו setting מצב שבו אני נותן לאנשים כסף. אז פה אני נותן דוגמה קטנה ובאמת אפשר לחשוב פה על כל מיני אופנים יצירתיים, המסר העיקרי הוא לתת את התגמול מיידי, אני לא אתעכב, אני רק אגיד פה בעצם מה שעשינו, עבדנו עם גורם שלישי, אוקיי? המטופל שם את הכסף של עצמו בהתחלה אצל חבר ועבור כל בדיקה שלילית הוא מקבל את הכסף בחזרה. כל הכסף שהוא לא קיבל חזרה הוא תורם לקבוצה שהוא שונא, ככה שיהיה לנו עוד אינסנטיב עבורו לא להשתמש בסם. אני רואה, שנייה מבחינת זמנים. אתם יכולים ככה לכוון אותי עוד כמה יש לי? יש לך עוד כ-30 שניות לתת את משפט הסיכום שלך. זהו, אז אני אדלג על החלק השני, אני רק אגיד. אל תדאג, אל תדאג, יש לי הרגשה שעוד נשמע אותך בעתיד הרבה מאוד.