החור שבדלי: ADHD, טראומה והתמכרות – הקשר שמשנה הכל

שלום לכולם, אני מתרגש להיות פה שוב ומודה לכל מי שהקדיש מזמנו לתכנים החשובים העולים ביום הזה. שמי אלי ואני עובד סוציאלי קליני, מטפל, מדריך וחבר סגל להכשרה במרכז הישראלי להתמכרויות ובריאות הנפש, ICA. והיום היא מגיעה לכם לאו דווקא מהקליניקה, אלא מהשטח, הכי שטח שיש. בשלושת החודשים האחרונים וגם בימים אלו אני נמצא ביחידה הלוחמת בלבנון, ואני חושב שלא יכולתי למצוא שדה חשיבה יותר מתאים להרצאה הזאת מהנוף הלבנוני והחברים המקיפים אותי. וברשותכם אני רוצה לספר לכם על חבר אחד מהגדוד. שמו יואב, וייאמר לזכותו שבזכות ההיכרות שלנו ההרצאה הנוכחית נכתבה. יואב בחור בן 33, נשוי פלוס שניים, עובד כעצמאי בתחום השיווק. הוא לא חשב להיות עצמאי, אך גילה שמתקשה להתמודד במסגרת של שכיר עם בוס על הראש וכאלה, וצריך להתנהל בזמנים שלו. כך גם היה בתיכון ובתואר שהוא עוד לא סיים. נשמע קצת מוכר בעיקר לכל מי שעוסק בהפרעות קשב ביומיום. יואב קפץ כמו כולנו בשביעי לעשירי ויחד עברנו אירועים לא פשוטים, חלקם מסכני חיים בוודאות. כולנו חזרנו הביתה לחיים, אך יואב לא חזר לעצמו. הוא התקשה לישון בלילה, העסק התחיל לקרטע ולצערו גם הזוגיות. לסבב הנוכחי הוא הגיע כצל של עצמו. לדבריו הוא לא יכל להשאיר את החברים לבד, לכן הגיע. דיברתי איתו והוא שיתף שמעשן קנאביס באופן יומיומי, לעיתים גם שותה אלכוהול, זה עוזר לו לישון. במילואים התקשה מאוד בלי החומר הנגיש והדבר מאוד ניכר עליו, הוא שתה המון משקאות אנרגיה ועישן בשרשרת. כואב לי על יואב ואני מנסה לסייע לו בכל דרך אפשרית. כאשר אני חושב עליו, מעבר לאמפתיה ולכאב שאני חש, אני מזהה בנוסף מספר אתגרים אפשריים. נתחיל עם ADHD לא מאובחן, ולא רק הרקע שלו, אלא גם התזיזתיות, החוסר שקט, האימפולסיביות שהיו עוד לפני 7 באוקטובר, קושי בעבודה וכו'. PTSD, על פניו הוא עונה על הקריטריונים, קשיי שינה, פלאשבקים, עוררות, חוסר שקט. וגם התמכרות ושימוש לרעה בחומרים, קנאביס ואלכוהול שהוא שותף. ושאלתי את עצמי, תחילה כחבר, איפה אני מתחיל? איך אני עוזר ליואב? לאן אני צריך להפנות אותו? ובכלל, מה הבעיה העיקרית כאן? הפרעת קשב? טראומה? התמכרות? איפה אני צריך להתחיל? כמטפל זו שאלה שראוי לשאול גם ברמה הקלינית. אני אוהב להשתמש בדימוי של החור בדלי. אם אני מטפל בבעיה אחת, אך לא מתייחס לשאר האתגרים שאדם מתמודד איתם, הדלי ממשיך לדלוף, למרות המאמצים הכבירים שלי. המאמץ הוא קצת על ריק. אז אם כן, מה נכון לעשות? איך אני יכול לסתום את החור בדלי? פה אני אודה ליואב. בזכות העיקרית האישית שלי איתו והשעות הרבות שבילינו יחד בעמדה, הוא הראה לי לחשוב על הדמיון הרב בין שלושת ההבחנות הללו, הפרעת קשב, PTSD ושימוש בחומרים. ועל השאלה האם ישנה סיבה טובה שהן מופיעות יחד לעיתים קרובות, האם יש זווית הסתכלות שאינה מפרידה בין ההבחנות, אלא דווקא מחברת ונותנת מבט רחב יותר על שלושת ההפרעות האלה יחד. ואולי ככה נצליח גם לסתום את החור בדלי. אני רוצה להציע כאן נקודת מבט קצת אחרת. אדם שאני מעריך אמר לי פעם שאם אני רוצה להעביר מסר בהרצאה, אני צריך להגיד אותו בהתחלה, לחזק אותו באמצע ולהדגיש אותו בסוף. וכך גם אני אעשה כאן. אני מציע לאו דווקא להסתכל על שלושת האבחנות האלה כשלוש אבחנות נפרדות, ולטפל בכל אחת מהן בנפרד, אלא כמופע משולש של תופעה אחת. אולי ככה כאמור נצליח לסתום את החור בדלי. התופעה עליה אני מדבר היא הצורך לווסת והקושי לעשות זאת. לאמירה הזאת יש גם השלכות קליניות עליהן לדבר לקראת הסוף. נתחיל בלפרק את האתגר לחלקים ולהתבונן עליהם במשקפיים כשקשיי ויסות. אפתח תחילה בלהסביר למה אני מתכוון כאשר אני מדבר על קשיי ויסות. ואיעזר כאן במאמר של קולגה יקרה בשם ד"ר נעמה סייג ופרופסור תמי בר שליטא, שתיהן מרפאות בעיסוק, אשר כתבו על הקשרים בין הפרעת קשב, שימוש בחומרים והפרעת ויסות חושי. חשוב לי גם לדייק, במעבר מדובר על הפרעת ויסות חושי כהגדרה העומדת בפני עצמה. אני מתייחס יותר לקושי לווסת, לאו דווקא כחלק מהפרעה ספציפית. אך אני כן נעזר בהגדרה של הפרעת הוויסות על מנת להבהיר את הנקודה. אז מה זה קשיי ויסות? זה שינוי נוירו התפתחותי בעיבוד חושי, המאופיין בקושי לווסת את מידת האופי או העוצמה של התגובה לגירויים חושיים. או במילים פשוטות, האדם מתקשה לכוון את התגובה שלו לגירויים מהסביבה, גירויים כמו רעש או... מגע, ריחות, תנועה, אך גם טקסטורות ועומס חושי. התגובה יכולה להיות חזקה מדי, חלשה מדי, ובכל אופן לא מותאמת. כך שבאופן כללי, אם נעזוב לרגע את ההגדרות היבשות, מדובר על קושי לשלוט בתחושות, רגשות וחוויות חושיות, בהופעה ובעוצמה שלהם. דבר שמביא לפגיעה חוזרת ונשנית בתפקוד והיחסים הבין-אישיים. וכאן אני אתחיל לעשות את החיבורים הנדרשים. ובואו נדבר רגע על הפרעת קשב וקשיי ויסות. חשוב להגיד, הפרעת קשב והפרעת ויסות חושי הם אמנם מצבים נפרדים, אך הם גם חופפים חלקית, כמו שידוע לכל מי שעוסק בתחום. כשאנחנו מדברים על הפרעת קשב, החשיבה הראשונית היא על קשיי למידה, קושי להתרכז, נוסחות, היפרואקטיביות, אימפולסיביות, אבל אם רגע נתבונן על הסימפטומים הקשביים במשקפיים של קשיי ויסות, ‫להפחית עוצמה של חוויות מסוימות ‫ולשלוט עליהן, ‫קצת כמו טרמוסטאט ששולט בטמפרטורה, ‫נגלה שהיכולת שכזאת ‫הינה מוגבלת במקרה הטוב. ‫אני אתן כמה דוגמאות. ‫ויסות הקשר. ‫תעיד הבת שלי שעושה כל מאמץ ‫להתרכז במבחן אליו ‫התכוננה שלושה ימים, ‫כאשר מאחוריה חברה דופקת ‫עם העיפרון על השולחן. ויסות רגשי, יעיד כל מי שהתחיל לפקוד כאשר נגמר החלב לקפה בבוקר. ויסות התנהגותי, יעיד כל מי שהילד שלו התפוצץ כאשר גילה שנלקח לו הארטיק האחרון. וויסות של דחפים, יעיד אדם מאוד קרוב אליי שנמצא ב-10% המשתמשים הפעילים ביותר בקנדי קראש וזאת למרות שיש לו עבודה, ילדים ואחריות. היכולת לווסת את הקשב, הרגש, ההתנהגות והדחפים לוקים בחסר, הטרמוסטט בעייתי. ובאמת אנשים עם ADHD מתארים לעיתים קרובות חוויה של מערכת עצבים לא יציבה, או מוצפת מדי, או משועממת מדי. כמובן זה מוביל לשני כיוונים מרכזיים, מצד אחד קושי בתחיית סיפוקים ואימפולסיביות. ומצד שני חיפוש מתמיד אחרי גירוי. אפשר לחשוב על זה כעל מוח שנמצא במעין רעב לדופמין, חוסר איזון או חוסר ויסות תמידי שלא נשאר רק בצד התיאורטי אלא מחפש מענה בעולם, מענה שייתן לו שקט, מזור וגם קצת מנוחה או שינה טובה. המענה יכול להימצא בצורה אדפטיבית, עבודה תחביבים שנותנים מענה לאנרגיה העצורה ולחיפוש הסיכונים, או פחות, זה יכול להיות גם שימוש בחומרים, התנהגויות ממכרות וחיפוש סיכונים תמידיים. בואו נדבר רגע על טראומה. תחשבו רגע על יואב, איתו פתחנו את ההרצאה. בתחילה, כשהתינוק נולד, המציאות היא בטוחה. אמא מחזיקה, מאכילה, דואגת, הכל מתנהל על מי מנוחות, העולם הוא מקום טוב, מוקף אנשים טובים. האירוע הטראומטי כאשר מתרחש שובר את כל המוסכמות אותם אנחנו מכירים ועליהם גדלנו. העולם כבר לא מקום בטוח, אנשים יכולים להיות גם רעים, דברים נוראיים מתרחשים לנו ולקרובים לנו, ולמעשה כל תפיסת המציאות שלנו משתנה. כפועל יוצא מכך, ובאופן מאוד רציונלי בהישרדותי, אנחנו מנסים לשמר את האורגניזם שלנו, להגן על עצמנו, להפוך דרוכים יותר לכל רעש שיכול לפגוע בנו ובקרובים לנו. חושים מסוימים התחדדו, ראייה, שמיעה, אחרים שאינם דרושים לנו כרגע להישרדות יהפכו קהים יותר, ריכוז, זיכרון, תחשבו על חייל שמסתובב בסמטאות עזה. הוא חייב להיות ערני לאיומים שמאיימים עליו, לכן השמיעה שלו תתחדד, הוא ישמע איומים יותר בלילה, הראייה שלו תתחדד, כי הוא יחפש איומים מהחלונות. מצד שני, הוא לא יזכור את הצבע של הפרחים שהוא עובר לידם בעדנית בחלון, כי זה לא רלוונטי כדי לשמור על האורגניזם שלו. ולכן כשאנחנו סובלים מפוסט-טראומה, יהיה לנו קשיי ריכוז מצד אחד, מצד שני חושים אחרים. התחדדו. אנחנו לא משתנים רק ברמה הביולוגית, אלא גם ברמה התפיסתית, וזה שינוי שלא תמיד אנחנו שמים עליו דגש. אם בעבר העולם והאנשים היו מקום בטוח, כיום הם נתפסים כאיום על העצמי, וזו חוויה ברמה האישית נוראית. כפועל יוצא מכל אלה, אני דרוך, אימפולסיבי, מתקשה להירגע ולהרפות, וכאשר אני מצליח, סוג של דיסוציאציה, כל תסמיני פוסט-טראומה שאנחנו מכירים. יש שמדגימים את המתרחש בפוסט-טראומה דרך חלון העוררות. בזמנים רגועים ורגילים אני נמצא בתוכו, בתווך בין שני החלקים באמצע. אני יכול להתמודד, להיות גרמי, שמבוססת, רגוע, לשלוט על התגובות שלי. כאשר אני דרוך כל הזמן, בהגנה תמידית ובחרדה, אני יוצא מתוך חלון העוררות ולא מצליח להירגע, ולמעשה כל המערכת יוצאת מאיזון. אנחנו מבינים שטראומה היא לא רק זיכרון של אירוע, אלא שינוי במערכת העצבים, פגיעה ביכולת לווסת וביכולת לחזור לאיזון. ולא סתם יש דמיון רב בתסמינים בין בסימפטומים בין הפרעת קשב ותגובה לטראומה. יש חפיפה גדולה שלפעמים קשה להבחין אפילו מה קדם למה. בשניהם יש קשיי ריכוז, קשיי שינה, אימפולסיביות, קושי לווסת רגשות, אי שקט, פגיעה בתפקוד היומיומי, כי בשניהם יש את הקושי לווסת. האדם מחפש נקודת משען ואיזון וויסות בחיים שלו. כאשר אדם סובל מהפרעת קשב, או פוסט-טראומה, או כמו שאנחנו מכירים הרבה פעמים ככה, כמו שהופיע במחקר של בידרמן לפני כמה שנים, שהוא מצא ש-30% מהסובלים מפוסט-טראומה סובלו גם מהפרעת קשב עוד לפני הפוסט-טראומה. בשני המקרים אנחנו נחפש איזון, וכאן נכנסת הצלע השלישית במשולש והיא שימוש לרעה בחומרים. וככניסה לנושא אני אפתח באמירה שצריכה להיאמר. שימוש בחומרים, עוד לפני שאני מדבר על שימוש לרעה או אובדן שליטה והתמכרות, יש לו פונקציונליות ומטרה. ועל הפונקציונליות הזאת יש להתבונן בחמלה ולהבין אותה. אף אחד לא קם בבוקר ואומר, בא לי להיות מכור לאלכוהול ולהירדם על הספסל ברחוב ולהיות ללעג וקרס לכל הציבור. בהתחלה השימוש באמת מביא מזור לכאבים. כאבים יכולים להיות פיזיים, כמו אחרי ניתוח או כימותרפיה, אך יכולים להיות גם נפשיים, חרדה, דיכאון, ניתוק, פוסט-טראומה, וצריך להגיד את האמת, זה גם מאוד יעיל, זה עובד ויחסית מהר. אך מה שהתחיל ככיף, כמשהו בשליטה, עלול מהר מאוד להידרדר ולהפוך לבעיה העומדת בפני עצמה. ככל שהכאב גדול יותר, כך הנטייה לטפל בו ולעשות סלף מדיקיישן גדולה יותר. כשאני אומר סלף מדיקיישן, אני מתכוון, אני עושה שימוש בחומרים כסוג של טיפול עצמי, כי זה עוזר לי להתמודד עם החרדה, עם הדיכאון, עם התחושות והפיזיות הלא נעימות ועם הצורך להירדם בלילה. ואחת האמירות שאני מרבה לצטט היא האמירה של הרופא גבור מטה, אל תשאלו למה הוא עושה זאת, אלא איפה הכאב. כי ברגע שאנחנו מבינים את הפונקציונליות ואת המטרה של השימוש, אנחנו מסוגלים לטפל באותם מטופלים עם הרבה יותר אמפתיה והרבה יותר הבנה והכלה וחמלה. והרבה פחות שיפוטיות, וככה גם נוכל לעזור להם הרבה יותר. אם נדבר רגע על נתונים יבשים, במחקר נמצא שבקרב הסובלים מהתמכרות, עד 46% סבלו גם מהפרעת קשב עוד לפני פיתוח ההתמכרות. במרפאה שבה אני עובד, אני יכול להגיד שברמה הקלינית, 70% ויותר סובלים מהפרעת קשב עוד לפני שהם סבלו מהתמכרות, אפשר גם להבין את זה. כי אם אני סובל מחרדת ביצוע, כי אני כל הזמן מפספס, אם אני סובל מדיכאון, כי אני כל הזמן מפספס, אני אנסה לעשות שימוש בחומרים כדי לא להרגיש את התחושות האלה. אם אני פרפקציוניסט ורוצה למקסם את היכולות שלי, אני אעשה שימוש בחומרים אחרים שיעזרו לי למקסם את התוצאות שלי, וככה לאט לאט נתפתחת הפרעת שימוש. בקרב הסובלים מפוסט טראומה נמצאו קשרים חזקים להתמכרות, והם נמצאים יחד ב-40% מן המקרים, בקרב אזרחים וחיילים כאחד. הנתון הזה הוא מארצות הברית. כלומר, גם בהפרעת קשב וגם ב-PTSD נעשה שימוש בחומרים. אם אנחנו מבינים את האירוע כצורך לווסת, החוויה היא מובנת. אפשר גם להכניס כאן גם כדרך אגב את השיח שהתעורר לאחרונה סביב מתן קנאביס רפואי לסובלים מפוסט-טראומה. כשאנחנו נותנים את הקנאביס בעיקר על מנת לעזור למטופלים להתמודד עם אותם תסמידים לא נעימים של הפוסט-טוארמה, העוררות, הפלאשבקים, החוויה הלא נעימה. אך לעניות דעתי יש כאן לפעמים בלבול בין חמלה לדאגה. מצד אחד אני נותן לו את הקנאביס כדי לעזור לו להתמודד עם איזושהי חוויה ממנה הוא סובל, אך אנחנו יודעים שאחוזים ניכרים, גם מפתחים התמכרות ממש לקנאביס הרפואי ובטווח הארוך הקנאביס אפילו מחמיר את התסמינים ככה שיוצא שכרנו בהפסדנו וזו נקודה שחשוב להדגיש אותה. צריך להגיד שגם השימוש עצמו אמנם בא לטפל בקושי ובקושי לווסת אך בטווח הארוך גם גורם לקושי וגורם בעצמו לקשי ויסות, שליטה בדחפים ועוד. כך שגם התמכרות מביאה לקושי בוויסות. אם שמתם לב, אני משתמש דווקא במילים שימוש לרעה ולאו דווקא התמכרות, כי התמכרות היא כבר הבחנה בפני עצמה. ורבים יגידו, אני לא מכור ואני לא צריך לטפל בזה. אך כאשר אני משתמש במילים שימוש לרעה, אני מכניס את רובנו לתוך הקטגוריה הזאת. על מנת לרסת. בסוכר, בפחבמות, במסכים, בקנאביס, באלכוהול, בספורט, בקניות, בפורנו, בנטפליקס זו תגובה טבעית והגיונית שעלולה לעיתים לצאת משליטה ולכן חשוב לתת על כך את הדעת עוד בשלבים הראשוניים שאנחנו נמצאים בסיכון נמוך על מנת שלא נידרדר לשימוש בסיכון גבוה בהתמכרות. לא כל שימוש הוא קטסטרופה, אנחנו כן צריכים אבל להיות עם האצבע על הדופק שהשימוש שלנו לא מידרדר. למעשה אנחנו מדברים פה על מודל משולש, אנחנו יודעים שבעלי הפרעות קשב נוטים יותר לתאונות וכן סובלים יותר מפוסט דרמה, גם בעקבות הערך העצמי הפגוש עליהם והנטייה לשאת אשמה, אך גם כי לפעמים מקודדים מידע אחר, שמים לב לפרטים אחרים שאחרים פחות שמים לב אליהם. בנוסף הם גם עושים שימוש יתר בחומרים בהתנהגויות ממכרות ובעלי נטייה גדולה יותר להתמכרות. נוסיף לכל המשולש הזה פוסט טראומה שהיא בעצמה הפרעת ויסות מאוד משמעותית ויש לנו אתגר מאוד גדול. חשוב להגיד, ההופעה ששלושת הגורמים הללו יחד יוצרת פה גנוזה גרועה מאוד. וזאת משום שכל אחת מהצלעות המשולש מזינה אחת את השנייה. זה לא אומר שלא ניתן לטפל, אך האתגר הוא גדול יותר. את המשולש הזה צריך להכיר בשטח ולזהות אותו בשלב מוקדם ולתת לו מענה. בפועל זה לא קורה. בפועל אנחנו רואים שמפרקים את המשולש, מטפלים בכל אחת מההבחנות האלה בנפרד, במרפאה אחרת, בתפיסה טיפולית אחרת. אנחנו רואים נגיד בעולם ההתמכרויות שמטפלים בה בלי לבדוק אם יש הפרעת קשב ואם כבר יודעים שהיא קיימת, לרוב לא ייתנו לה טיפול, בוודאי לא טיפול תרופתי. אנחנו רואים במרפאות שעוסקים בהפרעת קשב, לרוב מטופל לא יישאל על טראומה או על שימוש בחומרים, ואם הוא יישאל על כך, לא יטפלו בטראומה או בהתמקדות באותה מרפאה. ואולי החטא הגדול ביותר זה ההתמקדות בהתנהגות בלי להבין את הפונקציה שלה. אם אנחנו רואים רק את ההתנהגות, נפספס את הצורך שהיא משרתת. ולכן חשוב לי לתת כמה עקרונות עבודה. קודם כל האבחון חייב להיות אינטגרטיבי ולהחזיק את שלושת הצירים ולטפל בהם באותה מרפאה. בכל אבחון של הפרעת קשב יש צורך לשאול גם על טראומה וגם על שימוש לרעה בחומרים. אותו דבר בהתמגרות ובפוסט טראומה יש להישאל על הקודקודים האחרים. עבודה על ויסות, לא רק על הפסקת שימוש או התארגנות או עיבוד טראומה, אלא התבוננות על המשולש כהפרעת ויסות אחת גדולה, לקחת צעד אחורה ולהסתכל מלמעלה על כך ולתת מענה שיכול לעזור לאדם וללמד אותו טכניקות ויסות ולהבין את התמונה הרחבה יותר. במידת הצורך, להפנות לאנשי מקצוע שוויסות זה המקצוע שלהם, להכניס אותם לתוך העבודה המרפאתית, ואני מתייחס בעיקר למרפאות בעיסוק. וכמובן פסיכואדוקציה, להסביר את הקשרים ביניהם וגם את הסכנות, גם למטופלים ולא פחות מזה גם למטפלים שהרבה פעמים מפספסים פה. להעביר את המסר לאדם שאתה לא מקולקל אלא המערכת שלך מנסה להתמודד עם העומס ולחזור לאיזון. לסיכום, אם נחזור ליואב, נבין שקודם כל הוא לא אדם רע ובטח לא קיבל החלטות גרועות אלא אדם הסובל מכאב הרבה לפני שהטראומה פגשה אותו. אדם שיכול לתת מענה כולל ורחב לכל שלושת ההפרעות במקביל, נוכל לעזור לו יותר, ובנימה אישית ומדויקת יותר. בטראומה יש מענים, אפשר להתווכח על הנגישות וטיב המענים, אך הם קיימים ויחסית טובים. להתמכרות יש יותר ויותר מענים. גם בשוק הציבורי וגם בשוק הפרטי. להפרעת קשב חסר. יש מרפאות, לרוב הן מלאות, חסרים מטפלים שהם מומחים בתחום הזה, ואיזושהי הזמנה להתמחות יותר ויותר בתחום הזה, אך אני אגיד שלא זו האמירה שהייתי רוצה לסיים איתה, אלא כי עם כל הכבוד לספציפיות, כיום עם ההצפה של המטופלים שסובלים גם מפוסט-טראומה, גם ממתמכות וגם מהפרעת קשב וכל המשולש הזה, אנחנו צריכים לאו דווקא ספציפיות אלא הרחבה. אנחנו צריכים מטפלים שיודעים לטפל ומחזיקים בראש את כל שלושת ההפרעות במקביל ויודעים לתת להם מענה. תודה רבה. ובהצלחה. תודה רבה רבה רבה לאלי אלמן. כן, ובוא נאחל לו שיחזור בשלום מהשירות הצבאי בלבנון, אנחנו פה מחזיקים לזוז. ובכלל שיהיה שקט לכולנו, לכל מי שמדבר איתנו מהצפון, וכל מי שנלחם שם בצפון, וכל מי שחוטף שם בצפון, וכל מי שמתמודד שם בצפון, ואנחנו באמת צריכים לזכור, כמו שאמרנו, בבוקר שאנחנו לא בפוסט טראומה, אנחנו בתוך הטראומה, עדיין הכל קורה, אנחנו עדיין במלחמה, אנחנו עדיין בתוך האירוע והחבר'ה בצפון חווים את זה כל יום, שעה, שעה, דקה, דקה, וליבנו איתכם ואנחנו באמת שולחים מפה חיבוק גדול וחיזוק גדול ומקווים שנדי ימים יותר טובים. אמן, אמן, ממש אמן.